Статьи

Диагностика при онемении конечностей

Автор: Фидель Субботин, Академик АМТН, Профессор РАЕ, Doctor of science, honoris causa, кандидат медицинских наук.

Онемение — это снижение или полная потеря местной чувствительности, утрата контроля над онемевшим участком. Пациенты описывают онемевшие руки или ноги как «ватные, будто не свои». Нередко состояние сопровождается мышечной слабостью, замерзанием конечностей и парестезией — ощущением покалывания, лёгкого жжения и «мурашек» на теле.

Начало симптомов с появления чувствительных нарушений в виде болей и парестезий (ощущения покалывания, ползания мурашек) в зоне иннервации поражённого нерва часто является первым признаком туннельной невропатии.

При карпальном туннельном синдроме пациенты часто просыпаются ночью с ощущением опухшей, онемевшей руки.

туннельный синдром карпального канала

Иногда отмечаются выраженные ночные боли, иррадиирующие от запястья к плечу, и покалывание в руке и пальцах, что вынуждает опустить руку, потрясти ее, чтобы избавиться от неприятных ощущений.

При поднятии руки вверх (удержании за поручень в транспорте, телефона в руке) боли и парестезии усиливаются (постуральная провокация, тест поднятых рук). Характерно снижение чувствительности, а затем и развитие двигательных нарушений (периферических парезов и атрофий) в зоне иннервации нерва.

Для точной постановки диагноза, крайне важна корректная диагностика. Основными тестами для диагностики туннельных нейропатий являются:

Тест Тинеля — при перкуссии в зоне повреждения над проекцией нерва появляются боли и/или парестезии в области иннервации нерва, дистальнее места перкуссии.

Тест Тинеля

Тест Фалена: сгибание (или разгибание) кисти на 90 градусов приводит к онемению, ощущению покалывания или боли менее чем за 60 секунд. У здорового человека также могут развиться подобные ощущения, но не ранее чем через 1 минуту.

Тест Фалена

Тест пальцевой компрессии Гольдберга — аналогично тесту Тинеля производится сдавление большим пальцем или локтем на протяжении 1 минуты исследуемого нерва. В ответ возникают парестезии и боли по ходу компримированного нерва.

Тест пальцевой компрессии Гольдберга

Турникетный (манжеточный) тест — проксимальнее места предполагаемой компрессии нерва накладывают манжету тонометра и повышают в ней давление до уровня обычного систолического или слегка выше его. Выжидают 1 минуту. При наличии туннельного синдрома появляются парестезии в зоне иннервации компримированного нерва.

Этот тест может быть использован и для суждения о степени тяжести заболевания, если измерять время от начала манжетной компрессии до появления парестезии. С равным успехом применим он для контроля за эффективностью лечения.

Турникетный (манжеточный) тест

Тест поднятия конечностей (элевационный) —при невропатиях ног в положении лежа поднимается поочередно на 1 минуту выпрямленная одна, а затем другая нога, аналогично этот тест проводится и при невропатии верхних конечностей.

Вследствие уменьшения гидростатического давления в артериях конечностей нарушается кровоснабжение нервов и возникают парестезии.

Тест поднятия конечностей (элевационный)

Тест форсированных максимальных по объему пассивных движений — выбирают такое направление движения, при котором пораженный нерв оказался бы в еще большей степени компрессии и добавочного натяжения.

Тест форсированных максимальных по объему пассивных движений

При подозрении на синдром грушевидной мышцы выполняют пробу Бонне — в положении лежа на животе согнутую в колене ногу отводят в сторону, растягивая грушевидную мышцу, появление боли и парестезий по ходу седалищного нерва свидетельствует о его компрессии в подгрушевидном пространстве.

При мералгии Рота — Бернгардта применяют обратный симптом Ласега — переразгибание бедра вызывает тракционную боль в проекции латерального кожного нерва бедра. Механизм всей этой группы пассивных провоцирующих движений, по существу, может быть отнесен к тракции нерва и его компрессии.

Не все вышеописанные тесты бывают положительными даже на поздних стадиях туннельных невропатий. Поэтому для точной диагностики поражения периферических нервов необходимо точное знание особенностей наиболее типичных туннельных синдромов и их связи с корешками спинномозговых нервов.

С целью определения степени нарушения проводимости нерва, уточнения природы патологического процесса и его локализации, а также при динамическом наблюдении за больными в процессе лечения применяется ряд дополнительных методов исследования: рентгенография, электронейромиография (ЭНМГ), ультразвуковая диагностика, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Электронейромиография в диагностике туннельных синдромов

Среди инструментальных способов диагностики наиболее информативна электронейромиография, позволяющая более достоверно судить о тяжести поражения и процессах восстановления нерва. При ЭНМГ определяется снижение амплитуды и скорости проведения импульса по двигательным и чувствительным волокнам. Объемные процессы внутри туннеля (новообразования, аберрантные мышцы и сосуды, пролиферация соединительной ткани и др.) выявляются методами КТ и МРТ.

Относительно новой, но весьма перспективной методикой оценки морфологических изменений в периферических нервах является ультразвуковая диагностика. В процессе сканирования оценивают анатомическую целостность нервного ствола, его структуру, четкость контуров нерва и состояние окружающих тканей.

УЗИ в диагностике туннельных синдромов

Метод ультразвуковой диагностики позволяет не только выявлять объемные новообразования (шванномы, невриномы), вызывающие повреждение нерва, но и оценивать подвижность нерва в туннеле при динамические пробах, наличие рубцово-спаечных изменений, воспалительного отека или, наоборот, атрофии нерва при сопоставлении с нервом непораженной конечности.

Лечение туннельных синдромов надо начинать как можно раньше. Терапия должна быть направлена на уменьшение тканевого отека, улучшение микроциркуляции и нервно-мышечной проводимости. Важны изменение двигательного стереотипа, терапевтическое тейпирование и лечебная физическая культура.

Понимание какая структура и где именно, является источником проблемы, позволяет специалисту, максимально точно построить структуру диагностического поиска проблемы и грамотного подхода в подборе методов лечения патологии. В результате чего удаётся получить стойкий результат.