Исследование плечевого сустава. Пальпация и тестирование плеча

Автор: Фидель Субботин, Академик АМТН, Профессор РАЕ, Doctor of science, honoris causa, кандидат медицинских наук.

Болевой синдром в области плечевого сустава, очень часто является причиной визита пациентов к специалисту. Исходя из данных открытых источников, частота развития болей в области плечевых суставов варьирует от 7 до 26 процентов. Множество причин, могут вызывать поражение плечевого сустава, что делает необходимым его тщательное исследование перед началом лечения.

Для проведения грамотного диагностического поиска, в первую очередь, необходимо владение навыками клинического исследования сустава, включающих осмотр, пальпацию, проведение специальных тестов. Кроме того, знание особенностей анатомического и биомеханического строения суставов плечелопаточной области, помогает специалисту не только грамотно проводить диагностический поиск, но и правильно интерпретировать результаты исследования.

В рамках данной статьи, я хочу рассказать о повседневных приемах, которыми я пользуюсь для диагностики поражений плечевого сустава у своих пациентов.

Пальпации плечевого сустава необходима для выявления участков покраснения, деформаций или поражения кожи в области плечевого сустава. Особое внимание стоит обратить на хирургические шрамы или асимметрию в сравнении с непораженным плечом (что указывает на мышечную атрофию).

Поскольку боль может иррадиировать из других участков в участки, окружающие область плечевого сустава, нужно производить пальпацию всех анатомических образований данной области: плечелопаточного, акромиально-ключичного, грудино-ключичного суставов, клювовидного отростка лопатки, ключицы, акромиального отростка, подакромиальной сумки, сухожилия двуглавой мышцы плеча, большой и малой бугристостей плечевой кости, а также лопатки и шеи.

Множество специальных тестов позволяют специалисту грамотно проводить топическую диагностику поражения структур плечевого сустава. В рамках данной статьи, я бы хотел привести тесты, которые я использую в своей повседневной практике.

Врач одной рукой удерживает лопатку пациента, при этом другой интенсивно и быстро двигает опущенную руку пациента вперед, вверх и внутрь. Появление боли в момент движения указывает на возможность синдрома сдавления ротаторов плеча.

Рука пассивно и активно отводится от начального положения вдоль туловища. Боль, появляющаяся при отведении между 70° и 120°, указывает на повреждение сухожилия надостной мышцы при компрессии между бугорком плеча и акромионом.

Врач пальпирует переднелатеральную субакромиальную область II–V пальцами и расширяет субакромиальное пространство, пассивно разгибая или переразгибая руку пациента своей второй рукой и смещая головку плеча I пальцем кпереди. Здесь также можно пальпировать верхнюю часть вращательной манжеты и ее прикрепление к большому бугорку.

Локальная болезненность при пальпации субакромиального пространства подтверждает патологию субакромиальной сумки, но также может указывать на повреждение вращательной манжеты .

При разогнутом предплечье рука пациента устанавливается в положении отведения 90°, 30° горизонтального сгибания и во внутренней ротации. Врач просит удерживать руку в этом положении и надавливает сверху на проксимальный отдел плеча.

Тест положителен, если вызывает значительную боль и пациент не может самостоятельно удерживать отведенную на 90° руку.

Верхние порции вращательной манжеты (сухожилие надостной мышцы) оцениваются преимущественно в положении внутренней ротации (первый палец опущен вниз), а состояние передней порции манжеты — в положении наружной ротации.

Поднять руку вперед до горизонтального уровня, предплечье согнуто на 90° и направлено вверх. Затем повернуть руку внутрь (развернуть предплечье до горизонтального уровня). Появление боли указывает на повреждение (тендинит) сухожилий мышц вращательной манжеты.

Врач отводит руку пациента примерно на 160°, а затем просит медленно опустить ее.

Невозможность контролировать падение руки указывает на повреждение сухожилий вращательной манжеты.

Руки пациента отведены на 90° и согнуты вперед на 30° с опущенными вниз большими пальцами.

Врач сверху давит на руки пациента, а пациент активно сопротивляется его усилию.

Боль или слабость указывает на поражение надостной мышцы.

Руки пациента прижаты к бокам, локти согнуты под углом 90.

Пациент пытается развернуть предплечья кнаружи, преодолевая сопротивление врача.

Боль или слабость указывает на поражение подостной или малой круглой мышцы.

Врач заводит согнутую руку пациента за его спину. Пациент старается повернуть руку, преодолевая сопротивление врача.

Боль или слабость указывает на поражение подлопаточной мышцы.

Прямая рука пациента поднята вперед, ладонь развернута вверх.

Пациент старается удержать руку в таком положении против сопротивления врача.

Боль или слабость указывает на поражение сухожилия длинной головки бицепса .

Когда я учился на начальных курсах мед. университета, преподаватели очень часто говорили фразу, которая запомнилась мне на многие годы "Учился по книге - умер от опечатки".

В современном мире есть множество мест где можно получить знания, различные, видео-ролики, книги и другие источники. Но к моему сожалению качество этих знаний, их систематизация, а в особенности практическое применение этих знаний в работе с реальным пациентов, оставляют желать лучшего.

Но где тогда учиться? - спросите Вы

Я считаю, что осваивать техники мануальной терапии, функциональной и мануально-мышечной диагностики необходимо в первую очередь на живом семинаре (или совмещая дистанционное обучение и практику на очном семинаре), с реальными людьми, практически отрабатывая навыки под руководством грамотного преподавателя-практика.

На данный момент, лучшим способом освоить техники комплексного лечения, включающего в себя диагностический поиск, мануальную терапию и тейпирование - является Интенсивный курс обучения "Миофасциальные цепи в структуре МФБС" в Крыму.

Почему это лучший способ?

Здесь, все просто:

1. Это очное 7 дневное комплексное обучение
2. Это отдых на море
3. Объем знаний равный годовому обучению
4. Это возможность индивидуального общения с преподавателем и обмена опытом с коллегами
5. Это на 35% дешевле, чем обычные семинары

Почему это дешевле?

Давайте посчитаем, чем поездка на Интенсив выгодней в сравнении с обычными семинарами.

Стоимость поездки на Интенсив 79 900 (до 1 марта) это:

• 7 дней обучения (5 мастер-классов), подробнее
• 7 проживания в отеле на берегу Черного моря
• Ежедневное трехразовое питания по выбранному вами рациону
• Бонусом - отдых и оздоровление

А теперь посмотрим сколько стоит получить равноценный объем знаний на очных семинарах в Москве.

Стоимость посещения 5 семинаров в Москве:

• Стоимость обучения - 100 000
• 5 поездок (если вы не с Москвы) - 20 000
• Питание и проживание в гостинице в Москве за 5 семинаров (10 дней) - 30 000

Итого стоимость 5 семинаров: от 150 000 рублей