Талокруралгия: когда боль в голени и стопе связана с туннельными синдромами?

Автор: Фидель Субботин, Академик АМТН, Профессор РАЕ, Doctor of science, honoris causa, кандидат медицинских наук.

Боль в области голеностопного сустава и голени — частый повод для обращения к врачу. Она нередко становится хронической, ограничивает подвижность и снижает качество жизни. 

Традиционно в фокусе оказываются воспаления, травмы или сосудистые расстройства. Однако примерно треть пациентов страдает неврогенной болью, возникающей либо на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника, либо в местах компрессии периферических нервов. Разобраться в этих механизмах и подобрать правильное лечение — главная задача специалиста.

Талокруралгия — это собирательный термин для болевых ощущений в области голеностопного сустава и прилегающей части голени. Казалось бы, причина очевидна: сустав болит — значит, проблема именно там. Однако боль часто имеет неврогенное происхождение и может быть вызвана как компрессией нервных корешков в поясничном отделе позвоночника (вертеброгенная талокруралгия), так и ущемлением периферических нервов в узких анатомических каналах нижних конечностей (туннельные синдромы).

Давайте разберёмся, как отличить туннельную талокруралгию от боли, связанной с позвоночником или самим суставом, и что делать, чтобы справиться с этой проблемой.

Нужно понимать что вертеброгенная талокруралгия связана с раздражением нервных корешков в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (чаще L5-S1) и как следствие имеет характерные признаки:

1. Иррадиация боли по склеротомному типу: от поясницы через ягодицу, заднелатеральную поверхность бедра и голени до стопы (при S1-радикулопатии - до пятки, при L5 - до тыла стопы). Боль глубокая, жгучая или «простреливающая», усиливается при кашле, чихании, наклонах.

2. Связь боли с биомеханикой позвоночника: усиление боли при тестах натяжения (Ласега, Сикара) и пассивном сгибании шеи (симптом Нери).

3. Имеется неврологический дефицит: снижение рефлексов (ахиллова при S1, подошвенного при L5). Беспокоит мышечная слабость: например, трудности при ходьбе на пятках (L5) или носках (S1).

Туннельные синдромы возникают, когда нерв сдавливается в ограниченном пространстве. Это нарушает его кровоснабжение и передачу сигналов, провоцируя боль и онемение. Чаще всего развитию туннельных синдромов способствуют:

• Дегенеративные изменения мягких тканей и фасций вокруг нерва;
• Нарушение биомеханики стопы и перегрузка мышц голени;
• Длительная гиподинамия или, наоборот, повторяющиеся однотипные нагрузки;
• Локальные сосудистые расстройства, вызывающие ишемию нерва.

Компрессия периферических нервов вызывает боль, схожую с вертеброгенной, но с иной топографией и триггерами:

1. Тарзальный туннельный синдром большеберцового нерва проявляется жгучей болью в пятке и медиальном своде стопы, усиливающаяся ночью, парестезиями в зоне иннервации медиального/латерального подошвенного нервов. А также слабостью мышц сгибателей пальцев. Причина компрессия нерва в канале Рише, сзади медиальной лодыжки.

2. Синдром общего малоберцового нерва замечается по боли и онемению в латеральной части голени и тыле стопы, а также слабости тыльного сгибания стопы («шлёпающая» походка). Вызывается компрессией нерва в фибулярном (малоберцовом) канале на уровне головки малоберцовой кости. Причины компрессии: длительное положение «нога на ногу», гипсовая иммобилизация, опухоли. По данным PEDro (2021), компрессия общего малоберцового нерва — вторая по частоте причина нейрогенной боли в голени после L5 радикулопатии.

3. Синдром глубокого малоберцового нерва характеризуется болью в первом межпальцевом промежутке, слабость тыльного сгибания стопы. Вызывается компрессией нерва в переднем тарзальном канале, под нижним удерживателем разгибателей. Причины компрессии: травмы голеностопного сустава, тесная обувь.

4. Компрессия поверхностного малоберцового нерва обнаруживается болью по латеральной поверхности голени и тылу стопы, усиливающаяся при инверсии стопы. Создаётся компрессией нерва на выходе из фасции в дистальной трети голени. Причины компрессии: высокий тонус короткой малоберцовой мышцы.

5. Синдром икроножного нерва даёт о себе знать жгучей болью по заднелатеральной поверхности голени и стопы. Обусловлен компрессией нерва позади латеральной лодыжки. Причины компрессии:травмы голеностопного сустава, тесная обувь.

Дифференциальными признаками вертеброгенной или невропатической природы талокруралгии являются:

• Связь с движением позвоночника говорит в пользу вертеброгенного характера.
• Ночная боль, парестезии, положительный тест Тиннеля над местом компрессии — признак туннельного синдрома.
• Ограничение тыльного сгибания или «шлёпающая» походка указывают на проблемы малоберцового нерва.

Давайте обобщим и разберём на примере, как придерживаться правильного клинического мышления в диагностике неврологических проблем, которые проявляются болью в голени и стопе.

Представьте, что к вам обратился пациент с жалобами на жгучую боль и онемение по латеральной поверхности голени и тылу стопы. Боль беспокоит преимущественно ночью, сопровождается чувством покалывания и «ползанием мурашек». В таких случаях неопытные специалисты часто начинают лечение от артрита или растяжений связок, упуская неврогенные причины, что приводит к потере времени и усилению симптомов.

Правильный подход к диагностике выглядит следующим образом:

1. Сначала детально опрашиваем пациента. Уточняем характер боли (жгучая, стреляющая, глубокая), её локализацию, время и условия появления (ночь, покой, нагрузка).
2. Проводим клинический осмотр. Проверяем связь симптомов с движениями позвоночника: проводим тест Ласега и симптом Нери. Положительные тесты говорят о вертеброгенной причине. Если боль не меняется, то продолжаем дальнейший осмотр, предполагая туннельные синдромы.
3. Исследуем периферическую нервную систему. Используем тест Тиннеля, простукивая области вероятной компрессии нерва. Усиление боли и появление парестезий подтверждают туннельный синдром.
4. Проверяем силу мышц и рефлексы. Например, слабость тыльного сгибания стопы («шлёпающая походка») указывает на компрессию малоберцового нерва, тогда как слабость при ходьбе на носках или пятках может свидетельствовать о поражении корешков поясничного отдела позвоночника.
5. Назначаем инструментальные методы диагностики: электронейромиографию (ЭНМГ) для выявления замедления проведения нервных импульсов в месте компрессии, ультразвуковое исследование нерва и прилегающих тканей для обнаружения участков уплотнения и воспаления, а также диагностическую блокаду лидокаином, чтобы окончательно подтвердить источник боли.

В завершение важно подчеркнуть, что дифференциальная диагностика крайне важна, так как в 30% случаев туннельных синдромов ошибочно трактуются как радикулопатии, что приводит к неэффективному лечению. 

При несвоевременной диагностике и лечении хроническая компрессия нервов (> 6 месяцев) повышает риск необратимой демиелинизации и приводит к аксональной дегенерации, мышечной атрофии и необратимой потере чувствительности. А вертеброгенная талокруралгия часто рецидивирует без коррекции биомеханики позвоночника.

Диагностика и лечение талокруралгии любой природы предполагает мультидисциплинарный подход с участием ортопедов, неврологов и реабилитологов, коррекцию биомеханики и оптимизацию двигательного стереотипа пациента.