Миофасциальные цепи: путь боли от стопы к спине

Патология стопы вызывает дисбаланс в цепях, связывающих сегменты тела в единую систему. Рассмотрим основные звенья.

Опущение медиального свода ведёт к перерастяжению задней большеберцовой мышцы и нарушению работы глубокой вентральной цепи. Проще говоря: задняя большеберцовая — «внутренний строп» свода стопы. Когда свод проседает, строп перерастягивается, теряет тонус и перестаёт стабилизировать стопу при опоре.

В ответ на нестабильность свода стопы организм часто «поднимает тонус» длинной малоберцовой мышцы. Это нарушает баланс латеральной цепи и формирует вторичную нестабильность голеностопного сустава.

Клинический маркер: утомляемость латерального отдела голени к концу дня, болезненность по ходу сухожилия длинной малоберцовой, ощущение «заваливания» стопы внутрь.

А теперь подумаем, когда глубокая вентральная цепь не удерживает медиальный свод, а латеральная МФЦ вынуждена компенсировать фронтальную нестабильность (перегрузка длинной малоберцовой, вальгус колена, провал таза), что будет делать организм, для выравнивания положения таза, относительно стопы и колена?

А ответ кроется в еще одной МФЦ - спиральной!

Дисфункция спиральной цепи нарушает координацию ротаций между стопой, коленом и тазом. Итог — ротация таза и функциональное укорочение ноги.

Как это увидеть: на статическом осмотре — асимметрия гребней подвздошных костей, «завал» таза, утомляемая анталгическая походка с укорочением шага на стороне пронации.

Если не вмешиваться на уровне стопы, накапливается ряд изменений выше по кинематической цепи:

1. Формируется вальгус коленных суставов: фронтальный угол становится менее ~165°, нарастает асимметрия нагрузки.
2. Таз "скручивается", появляется компенсаторный поясничный сколиоз.
3. Возникает перегрузка фасеточных (дугоотростчатых) суставов L1-L5 и дисков L5-S1.
4. Длительная микротравматизация этих структур поддерживает хроническую неспецифическую БНЧС.

Объяснение для практиков: при пронации стопы большеберцовая кость уходит во внутреннюю ротацию, следом «подстраивается» бедро и таз. Поясничный отдел, чтобы удержать горизонт глаз и статический баланс, компенсирует ротации — это и создаёт перегрузку фасеточных суставов.

Если к вам пришел пациент, с характерными жалобами, то можно быстро выявить взаимосвязь поражения стопы и боли в нижней части спины с помощью простых тестов.

При взгляде со спины, видны более двух пальцев с латеральной стороны стопы — косвенный признак гиперпронации и передне-наружного смещения переднего отдела.

Зачем это знать: чем больше «лишних пальцев» видно, тем вероятнее избыточная пронация и перегрузка медиального свода.

Ограничение тыльного сгибания менее 10° вынуждает пациента «добрать» амплитуду за счёт пронации.

Пример: при приседании пятки отрываются от пола или колени «уезжают» внутрь.

Положительный тест указывает на слабость средней ягодичной.

Почему важно: слабая средняя ягодичная не стабилизирует таз в фронтальной плоскости, усиливая наклон таза и вальгус колена, что подпитывает каскад снизу вверх.

Если базовая диагностика, указала Вам в направлении патологий стопы, то её можно дополнить для более точного анализа инструментальными методами:

• Подоскопия / подометрия — визуализация и количественная оценка сводов.
• Стабилометрия — карта распределения давления/центра давления (CoP), позволяет отследить асимметрии и стратегию баланса.
• ЭМГ-анализ целевых мышц — задержка активации задней большеберцовой и средней ягодичной.
• Рентген / МРТ стопы — при подозрении на структурные изменения (например, выраженный hallux valgus, задне-медиальный импиджмент и т. п.).

Практический совет: всегда начинайте с простых офлайн-тестов и фото/видеоанализа походки, инструментальные методы стоит подключать для точной верификации и планирования дальнейшего ортезирования.

Если проведённые тесты подтвердили восходящую причину боли по миофасциальным цепям вызванную патологией стопы, то современные рекомендации (Cochrane, PEDro) поддерживают ступенчатый подход в лечении пациента: корректировать источник нарушения (стопу), затем восстанавливать проксимальные звенья и интегрировать их в движение.

1. Индивидуальные ортезы с поддержкой медиального свода (уровень доказательности A) — снижение боли в пояснице до ~62% при ношении от 3 месяцев (Mundermann et al., 2003).
2. Эксцентрическая тренировка задней большеберцовой + активация коротких мышц стопы (например, «короткая стопа», towel-curls).

1. Таз: укрепление средней ягодичной мышцы боковой планкой с отведением (PEDro 8/10). Выполняем толчковую мобилизацию КПС по Мэйтленду.
2. Поясничный отдел позвоночника: стабилизация поперечной мышцы живота стоя на коленях нужно глубоко вдохнуть и на выдохе мягко потянуть пупок к позвоночнику, активируя поперечную мышцу живота. Удерживать сокращение 10-15 секунд, продолжая нормально дышать. Повторять 10-12 раз, фокусируясь на правильном положении и технике дыхания.
3. Постизометрическая релаксация квадратной мышцы

1. Сенсомоторный тренинг на нестабильной опоре (баланс-борд) с уже скорректированной стопой.
2. Обучение походке с обратной связью (зеркало, видеотренинг): контролируем «колено-над-стопой», отталкивание большим пальцем без «завала» внутрь, удлинение шага за счёт разгибания бедра, а не пронации.

Важно: этапы не конкурируют, а наслаиваются. Ортезирование без тренировки собственных мышц даёт краткосрочный эффект, а тренировка без коррекции свода — огромный риск «натренировать» компенсации.

Вальгусная деформация стопы запускает восходящий патобиомеханический каскад по миофасциальным цепям, перегружая поясничный отдел. Ключевые звенья:

1. Дисфункция задней большеберцовой - пронация и проседание медиального свода.
2. Слабость средней ягодичной - фронтальная нестабильность таза и вальгус колена.
3. Компенсаторный поясничный сколиоз - фасеточный синдром и стойкая нагрузка на L1-L5, L5-S1.

Неэффективность терапии хронической неспецифической БНЧС часто связана с тем, что вмешательство направлено на симптом (поясницу), а не на источник (стопу). «Золотой стандарт» при БНЧС, обусловленной деформацией стопы, — комбинация: индивидуальное ортезирование, эксцентрическая тренировка глубоких стабилизаторов стопы и нейромышечное переобучение с интеграцией в функциональные паттерны.

Практическое резюме для кабинета:

1. Проведите быстрый скрининг (Too-many-toes, тыльное сгибание <10°, Тренделенбург).
2. При подтверждении восходящей причины начните с ортезирования (или тейпирования) и активации внутренних (коротких) мышц стопы для подъёма медиального свода без сгибания пальцев.
3. Параллельно укрепляйте среднюю ягодичную, стабилизируйте корпус и обучайте походке.

Так мы восстанавливаем "фундамент", а не перекрашиваем трещины на стенах.

Коллега, если Вам интересны техники диагностики и терапии проблем вызванных дисфункцией МФЦ, то приходите на бесплатный мастер-класс "Роль миофасциальных цепей в терапии болевых синдромов".

На примере реальных пациентов, мы рассмотрим как работать с проблемами ОДА и дисфункцией МФЦ. Основные моменты мастер-класса:

• Разберем 5 основных МФЦ и их патобиомеханику
• Рассмотрим как связаны миофасциальные цепи и стойкие болевые синдромы
• Отработаем алгоритм диагностического поиска и терапевтического подхода в лечении патологии МФЦ
• Выполним практический разбор на реальных пациентах

Жду Ваших вопросов и комментариев!